DISPENSATION NOMINATIVE : DES ERREURS OUI… MAIS TIRONS-EN PROFIT !
Réf. 001 M
Typhaine POINSAT1, Marie MARTIN1, Christine HOUSSET1, Jean-michel DESCOUTURES1
1 : Pharmacie, CH Victor Dupouy, 69 rue du Lieutenant Colonel Prudhon, 95100 Argenteuil
Résumé du poster
Introduction : La préparation des doses à administrer des patients de gériatrie est effectuée par les préparateurs en pharmacie hospitalière (PPH) au sein de la PUI. Chaque pilulier est contrôlé par un interne en pharmacie. Les erreurs de dispensation retrouvées sont systématiquement relevées grâce à une feuille de traçabilité.
Matériels & méthode : Cette activité a nécessité la mise en place d’une cueillette spécifique et d’une blistérisation pour la dispensation nominative, comprenant notamment la préparation de ¼ et ½ comprimés. Afin d’en évaluer la qualité, une étude rétrospective a été menée à partir des feuilles de traçabilité des non-conformités (NC) relevées entre mai 2014 et mars 2015. Les erreurs ont été analysées grâce à une matrice de criticité (vraisemblance par gravité).
Résultats & discussion : Sur les 3330 piluliers contrôlés, 362 NC ont été relevées, soit 11% d’erreurs. Celles-ci ont été classées en 8 catégories dont : oubli d’un médicament (27%), quantité incorrecte (24%), confusion entre 2 médicaments, 2 dosages ou formes galéniques d’une même molécule, mauvais horaire de prise, blisters non-conformes (blisters ouverts, illisibles, …). L’analyse des erreurs via la matrice de criticité montre que dans près d’un tiers des cas (plus de 100 erreurs), elles sont potentiellement graves et concernent généralement des médicaments à risque : anticoagulants, médicaments cardiovasculaires, … L’analyse par préparateur montre que dans deux tiers des cas (66%), les NC se produisent lorsque le PPH est nouveau à cette activité.
Il a été mis en place un accompagnement systématique en début de prise de fonction par un PPH plus ancien. L’interne explique chaque erreur au préparateur concerné et en fait une présentation à l’ensemble de l’équipe lors de la réunion de service bimensuelle. En parallèle, le rangement de la cueillette a été optimisé pour limiter les confusions entre 2 dosages ou 2 présentations galéniques d’une même molécule, ou entre 2 DCI proches. Afin d’attirer l’attention du préparateur, un rangement dédié aux molécules « critiques », telles que la fluindione ou les β-bloquants, a été créé. Enfin, l’étiquetage des blisters reconditionnés a été totalement revu, privilégiant la DCI au nom de spécialité. Ces blisters, réalisés par un PPH, sont désormais systématiquement contrôlés par un deuxième préparateur puis par un interne ou un pharmacien, qui libère le lot.
Conclusion : L’aspect pédagogique de cette étude a permis une meilleure sensibilisation des préparateurs tant pour la fabrication des blisters que pour la préparation des doses à administrer. Le suivi de cette analyse est un bon indicateur qualité de la dispensation nominative.
Mots clés : Dispensation nominative, Erreur médicamenteuse, Evaluation des pratiques
Matériels & méthode : Cette activité a nécessité la mise en place d’une cueillette spécifique et d’une blistérisation pour la dispensation nominative, comprenant notamment la préparation de ¼ et ½ comprimés. Afin d’en évaluer la qualité, une étude rétrospective a été menée à partir des feuilles de traçabilité des non-conformités (NC) relevées entre mai 2014 et mars 2015. Les erreurs ont été analysées grâce à une matrice de criticité (vraisemblance par gravité).
Résultats & discussion : Sur les 3330 piluliers contrôlés, 362 NC ont été relevées, soit 11% d’erreurs. Celles-ci ont été classées en 8 catégories dont : oubli d’un médicament (27%), quantité incorrecte (24%), confusion entre 2 médicaments, 2 dosages ou formes galéniques d’une même molécule, mauvais horaire de prise, blisters non-conformes (blisters ouverts, illisibles, …). L’analyse des erreurs via la matrice de criticité montre que dans près d’un tiers des cas (plus de 100 erreurs), elles sont potentiellement graves et concernent généralement des médicaments à risque : anticoagulants, médicaments cardiovasculaires, … L’analyse par préparateur montre que dans deux tiers des cas (66%), les NC se produisent lorsque le PPH est nouveau à cette activité.
Il a été mis en place un accompagnement systématique en début de prise de fonction par un PPH plus ancien. L’interne explique chaque erreur au préparateur concerné et en fait une présentation à l’ensemble de l’équipe lors de la réunion de service bimensuelle. En parallèle, le rangement de la cueillette a été optimisé pour limiter les confusions entre 2 dosages ou 2 présentations galéniques d’une même molécule, ou entre 2 DCI proches. Afin d’attirer l’attention du préparateur, un rangement dédié aux molécules « critiques », telles que la fluindione ou les β-bloquants, a été créé. Enfin, l’étiquetage des blisters reconditionnés a été totalement revu, privilégiant la DCI au nom de spécialité. Ces blisters, réalisés par un PPH, sont désormais systématiquement contrôlés par un deuxième préparateur puis par un interne ou un pharmacien, qui libère le lot.
Conclusion : L’aspect pédagogique de cette étude a permis une meilleure sensibilisation des préparateurs tant pour la fabrication des blisters que pour la préparation des doses à administrer. Le suivi de cette analyse est un bon indicateur qualité de la dispensation nominative.
Mots clés : Dispensation nominative, Erreur médicamenteuse, Evaluation des pratiques