ANALYSE PRÉLIMINAIRE DES RISQUES AVANT MISE EN PLACE D’UNE SOUS-TRAITANCE DE LA PRÉPARATION DES MÉDICAMENTS ANTICANCÉREUX : ET APRÈS ?
Réf. 049 PT
Oral
Sanjana MONIRUL1, Carine SAN2, Maxime APPARUIT1, Névine OSMAN1, Jean-eudes FONTAN2, Anne JACOLOT1, Sofiane KABICHE2, Marthe RIGAL1
1 : Pharmacie, Hôpital Avicenne, 125 rue de Stalingrad
, 93000 Bobigny
2 : Pharmacie, Jean Verdier, Avenue du 14 juillet, 93140 BONDY
2 : Pharmacie, Jean Verdier, Avenue du 14 juillet, 93140 BONDY
Résumé du poster
Introduction : Dans le cadre d’une sous-traitance de préparation de médicaments anticancéreux pédiatriques, une analyse préliminaire des risques (APR) a été conduite. Cette APR avait permis de réaliser une cartographie des risques de notre système et d’identifier des situations dangereuses prioritaires conduisant à 41 scénarios d’accident potentiel d’un niveau de criticité élevée. Pour réduire ces risques, 33 mesures correctives ont été proposées. Un an après le démarrage de la sous-traitance, l’objectif de ce travail est d’évaluer la pertinence des actions décidées et d’actualiser le plan de réduction de risques initial.
Matériels & méthode : Les non conformités (NC) observées depuis la mise en place de de la sous-traitance (01/06/2017 au 30/06/2018) sont relevées, analysées et intégrées aux scénarios estimés lors de l’APR. Une actualisation du plan de réduction de risques initial est ensuite établie en tenant compte de ces NC. Enfin, sur les scénarios de criticité initialement élevée, une réévaluation de de leur criticité résiduelle est mesurée à l’aide d’échelles de gravité et de vraisemblance à 5 niveaux et une matrice de criticité à 3 niveaux (acceptable, tolérable sous contrôle et inacceptable).
Résultats & discussion : Sur la période étudiée, 458 préparations ont été réalisées dans le cadre de la sous-traitance, 49 NC ont été déclarées correspondant à 6 scénarios d’accident potentiel. Parmi les 41 scénarios envisagés dans l’APR, 35 n’ont donc pas été observés. Les 6 scénarios constatés avaient tous été envisagés dans l’APR, mais avec une vraisemblance sous-estimée pour 4 d’entre eux. L’analyse des NC a ainsi permis d’ajouter 4 scénarios conduisant à 45 scénarios d’accident potentiel de criticité élevée.
A 1 an, sur les 33 mesures prévues dans le plan initial, 15 mesures n’ont pas été mises en place. Par ailleurs, au vu des NC observées, 3 mesures nouvelles sont décidées conduisant à un nouveau plan de 18 actions (inclusion alerte poids-taille dans le logiciel CHIMIO, double-contrôle étiquetage, formation du personnel aux dispositifs médicaux utilisés en pédiatrie). Avec ce nouveau plan, la mesure a priori de la criticité résiduelle sur les 45 scénarios jugés prioritaires ne retrouve aucun scénario de criticité inacceptable.
Conclusion : A 1 an de la mise en place de la sous-traitance, une majorité des accidents potentiels envisagés ne se sont pas produits grâce au plan initial. Plus de la moitié des actions décidées dans le plan de réduction de risques initial ont été réalisées. Ce plan était cependant insuffisant au vu des NC observées sur le retour d’expérience, justifiant la mise en place d’un nouveau plan, qui devra à nouveau être évalué dans 6 mois.
Mots clés : Gestion des risques, Sous-traitance, Médicaments anticancéreux
Matériels & méthode : Les non conformités (NC) observées depuis la mise en place de de la sous-traitance (01/06/2017 au 30/06/2018) sont relevées, analysées et intégrées aux scénarios estimés lors de l’APR. Une actualisation du plan de réduction de risques initial est ensuite établie en tenant compte de ces NC. Enfin, sur les scénarios de criticité initialement élevée, une réévaluation de de leur criticité résiduelle est mesurée à l’aide d’échelles de gravité et de vraisemblance à 5 niveaux et une matrice de criticité à 3 niveaux (acceptable, tolérable sous contrôle et inacceptable).
Résultats & discussion : Sur la période étudiée, 458 préparations ont été réalisées dans le cadre de la sous-traitance, 49 NC ont été déclarées correspondant à 6 scénarios d’accident potentiel. Parmi les 41 scénarios envisagés dans l’APR, 35 n’ont donc pas été observés. Les 6 scénarios constatés avaient tous été envisagés dans l’APR, mais avec une vraisemblance sous-estimée pour 4 d’entre eux. L’analyse des NC a ainsi permis d’ajouter 4 scénarios conduisant à 45 scénarios d’accident potentiel de criticité élevée.
A 1 an, sur les 33 mesures prévues dans le plan initial, 15 mesures n’ont pas été mises en place. Par ailleurs, au vu des NC observées, 3 mesures nouvelles sont décidées conduisant à un nouveau plan de 18 actions (inclusion alerte poids-taille dans le logiciel CHIMIO, double-contrôle étiquetage, formation du personnel aux dispositifs médicaux utilisés en pédiatrie). Avec ce nouveau plan, la mesure a priori de la criticité résiduelle sur les 45 scénarios jugés prioritaires ne retrouve aucun scénario de criticité inacceptable.
Conclusion : A 1 an de la mise en place de la sous-traitance, une majorité des accidents potentiels envisagés ne se sont pas produits grâce au plan initial. Plus de la moitié des actions décidées dans le plan de réduction de risques initial ont été réalisées. Ce plan était cependant insuffisant au vu des NC observées sur le retour d’expérience, justifiant la mise en place d’un nouveau plan, qui devra à nouveau être évalué dans 6 mois.
Mots clés : Gestion des risques, Sous-traitance, Médicaments anticancéreux