SÉCURISATION DES ÉTAPES DE PRÉPARATION ET D’ADMINISTRATION DES MÉDICAMENTS INJECTABLES : ET SI ON APPRENAIT PAR SIMULATION?
Réf. 031 PP
Hana SAKLY1, Khaled ARAB1, Nesrine HASNI2, Khouloud BEN JEDDOU1
1 : pharmacie, Hôpital universitaire de Bizerte, Beb Mateur, 7000 Bizerte
2 : pharmacie, Institut de neurologie de Tunis, Beb Saadoun, 1029 Tunis
2 : pharmacie, Institut de neurologie de Tunis, Beb Saadoun, 1029 Tunis
Voir le poster complet
Résumé du poster
Introduction : Les erreurs médicamenteuses sont fréquentes en milieu hospitalier, notamment avec les médicaments injectables. Les étapes de préparation et d’administration sont les étapes les plus à risque d’erreurs.
Dans une démarche de sécurisation et de prévention des erreurs, une séance de formation théorique suivie d’une séance pratique a été animée par l’équipe de pharmacie pour le personnel soignant de l’hôpital. Un nouvel outil pédagogique d’apprentissage « la simulation en santé » au travers d’une « chambre des erreurs » a été utilisé pendant la séance pratique afin d’améliorer la détection des erreurs.
Matériels & méthode : Une « chambre des erreurs » a été mise en place. Onze erreurs liées aux médicaments injectables ont été choisies : Cinq erreurs de préparations (médicament périmé, mauvais dosage du médicament, non respect de règles d’hygiène, dilution dans le mauvais solvant, absence d’étiquetage de la préparation), cinq erreurs d’administration (mauvaise voie d’administration, erreur de débit, incompatibilité, administration d’un médicament non prescrit, non protection de la lumière d’un médicament photosensible) et une erreur d’identitovigilance. Les participants ont été divisés en deux groupes. Chaque groupe disposait de 15 minutes à l’intérieur de la chambre pour renseigner les erreurs détectées sur un bulletin. A la fin de l’expérience, un débriefing est fait par le formateur en expliquant les erreurs.
Résultats & discussion : Trente deux personnes ont participé à la formation dont 28 étaient des Infirmiers. Les erreurs détectées étaient respectivement 64% par le groupe 1 et 55% par le groupe 2. Le groupe 1 a détecté 4 erreurs de préparation soit 80% (médicament périmé, mauvais dosage du médicament, non respect de règles d’hygiène, absence d’étiquetage de la préparation) et 3 erreurs d’administration soit 60% (erreur de débit, incompatibilité, non protection de la lumière d’un médicament photosensible). Le groupe 2 a détecté 3 erreurs type préparation soit 60% (médicament périmé, mauvais dosage du médicament, non respect de règles d’hygiène) et 3 erreurs type administration soit 60% (incompatibilité, administration d’un médicament non prescrit, non protection de la lumière d’un médicament photosensible). L’enquête de satisfaction réalisée après la formation montre une bonne appréciation de l’expérience par les participants.
Conclusion : Cette expérience a montré que la simulation est un bon outil d’apprentissage et d’assimilation des informations. Cet outil devrait être élargi aux différentes disciplines.
Mots clés : formation, simulation, chambre des erreurs, sécurisation, médicaments injectables
Dans une démarche de sécurisation et de prévention des erreurs, une séance de formation théorique suivie d’une séance pratique a été animée par l’équipe de pharmacie pour le personnel soignant de l’hôpital. Un nouvel outil pédagogique d’apprentissage « la simulation en santé » au travers d’une « chambre des erreurs » a été utilisé pendant la séance pratique afin d’améliorer la détection des erreurs.
Matériels & méthode : Une « chambre des erreurs » a été mise en place. Onze erreurs liées aux médicaments injectables ont été choisies : Cinq erreurs de préparations (médicament périmé, mauvais dosage du médicament, non respect de règles d’hygiène, dilution dans le mauvais solvant, absence d’étiquetage de la préparation), cinq erreurs d’administration (mauvaise voie d’administration, erreur de débit, incompatibilité, administration d’un médicament non prescrit, non protection de la lumière d’un médicament photosensible) et une erreur d’identitovigilance. Les participants ont été divisés en deux groupes. Chaque groupe disposait de 15 minutes à l’intérieur de la chambre pour renseigner les erreurs détectées sur un bulletin. A la fin de l’expérience, un débriefing est fait par le formateur en expliquant les erreurs.
Résultats & discussion : Trente deux personnes ont participé à la formation dont 28 étaient des Infirmiers. Les erreurs détectées étaient respectivement 64% par le groupe 1 et 55% par le groupe 2. Le groupe 1 a détecté 4 erreurs de préparation soit 80% (médicament périmé, mauvais dosage du médicament, non respect de règles d’hygiène, absence d’étiquetage de la préparation) et 3 erreurs d’administration soit 60% (erreur de débit, incompatibilité, non protection de la lumière d’un médicament photosensible). Le groupe 2 a détecté 3 erreurs type préparation soit 60% (médicament périmé, mauvais dosage du médicament, non respect de règles d’hygiène) et 3 erreurs type administration soit 60% (incompatibilité, administration d’un médicament non prescrit, non protection de la lumière d’un médicament photosensible). L’enquête de satisfaction réalisée après la formation montre une bonne appréciation de l’expérience par les participants.
Conclusion : Cette expérience a montré que la simulation est un bon outil d’apprentissage et d’assimilation des informations. Cet outil devrait être élargi aux différentes disciplines.
Mots clés : formation, simulation, chambre des erreurs, sécurisation, médicaments injectables