REMPLISSAGE DE POMPES INTRATHÉCALES : QUALITÉ ET SÉCURITÉ AVANT TOUT
Réf. 043 D
Oral
Emilie NAMUR1, Aziza GHAZOUANI1, Anne MARGOT-DUCLOT2, Chloé DUPONT1
1 : Pharmacie, Fondation Adolphe de Rothschild, 29 rue Manin, 75019 Paris
2 : Neurochirurgie - Centre d´étude et de traitement de la douleur, Fondation Adolphe de Rothschild, 29 rue Manin, 75019 Paris
2 : Neurochirurgie - Centre d´étude et de traitement de la douleur, Fondation Adolphe de Rothschild, 29 rue Manin, 75019 Paris
Résumé du poster
Introduction : Le centre médico-chirurgical d’étude et de traitement de la douleur de notre établissement réalise le suivi des patients porteurs de pompes intrathécales (IT) permettant la diffusion de molécules antispastiques ou antalgiques directement dans l’espace IT. Ces pompes doivent être remplies régulièrement pour assurer une bonne continuité du traitement. L’activité de remplissage se déroulant en hospitalisation de jour est un processus de soins à risque puisqu’il est pluriprofessionnel et qu’il fait intervenir une voie d’administration et des médicaments à risque ainsi qu’un DM implantable. C’est une pratique médicale peu répandue dans les hôpitaux en France et pour laquelle il existe peu de recommandations de prise en charge.
Matériels & méthode : Une analyse de risques a été réalisée afin de sécuriser ce processus de soins. Elle comporte une analyse a posteriori des évènements indésirables qui ont eu lieu sur ce circuit entre 2014 et 2017 et une cartographie des risques a priori sur ce même circuit selon la méthodologie de l’Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC). Cette cartographie permet, grâce à un groupe de travail pluridisciplinaire, d’identifier les défaillances potentielles du circuit, de déterminer leur criticité et d’établir une stratégie de mesures correctives efficaces.
Résultats & discussion : Entre 2014 et 2017, 3 évènements indésirables graves ont eu lieu sur ce circuit et ont permis de mettre en place des moyens de maîtrise : la systématisation de l’analyse pharmaceutique des ordonnances avec validation de la concentration finale dans la pompe, la dispensation nominative des traitements pour le remplissage ainsi que la réévaluation des DM nécessaires au remplissage. Quatre-vingt-douze défaillances sur l’ensemble du circuit ont été identifiées grâce à l’AMDEC. Le risque moyen primaire est de 12,2/25 mais la mise en œuvre de moyens de maitrise et d’actions correctives permet de diminuer le risque global de 48%. L’étape du remplissage de la pompe est la plus sensible du circuit avec 21 défaillances identifiées (23% des défaillances globales). Lors de l’analyse pharmaceutique, 10 défaillances (soit 11%) ont été constatées. Pour 8 défaillances, la criticité reste majeure donc inacceptable (50≤RMs≤125). Les risques identifiés concernent notamment l’absence de prescription anticipée, la préparation du matériel et du patient, le manque de formation des IDE et la surveillance du patient avant sa sortie.
Conclusion : L’analyse du circuit de remplissage de pompes IT par la combinaison de deux méthodes d’analyse des risques a permis de mettre en évidence des risques inacceptables sur le circuit global des patients porteurs de pompe. Cependant, la mise en place, entre autres, d’une formation systématique des infirmiers, le référencement d’une aiguille de Huber sécurisée et plus robuste et la prescription informatisée anticipée, nous a permis d’améliorer la sécurisation de ce circuit.
Mots clés : Pompes intrathécales, Circuit de remplissage, Sécurisation du processus de soins, AMDEC, Evènements indésirables
Matériels & méthode : Une analyse de risques a été réalisée afin de sécuriser ce processus de soins. Elle comporte une analyse a posteriori des évènements indésirables qui ont eu lieu sur ce circuit entre 2014 et 2017 et une cartographie des risques a priori sur ce même circuit selon la méthodologie de l’Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC). Cette cartographie permet, grâce à un groupe de travail pluridisciplinaire, d’identifier les défaillances potentielles du circuit, de déterminer leur criticité et d’établir une stratégie de mesures correctives efficaces.
Résultats & discussion : Entre 2014 et 2017, 3 évènements indésirables graves ont eu lieu sur ce circuit et ont permis de mettre en place des moyens de maîtrise : la systématisation de l’analyse pharmaceutique des ordonnances avec validation de la concentration finale dans la pompe, la dispensation nominative des traitements pour le remplissage ainsi que la réévaluation des DM nécessaires au remplissage. Quatre-vingt-douze défaillances sur l’ensemble du circuit ont été identifiées grâce à l’AMDEC. Le risque moyen primaire est de 12,2/25 mais la mise en œuvre de moyens de maitrise et d’actions correctives permet de diminuer le risque global de 48%. L’étape du remplissage de la pompe est la plus sensible du circuit avec 21 défaillances identifiées (23% des défaillances globales). Lors de l’analyse pharmaceutique, 10 défaillances (soit 11%) ont été constatées. Pour 8 défaillances, la criticité reste majeure donc inacceptable (50≤RMs≤125). Les risques identifiés concernent notamment l’absence de prescription anticipée, la préparation du matériel et du patient, le manque de formation des IDE et la surveillance du patient avant sa sortie.
Conclusion : L’analyse du circuit de remplissage de pompes IT par la combinaison de deux méthodes d’analyse des risques a permis de mettre en évidence des risques inacceptables sur le circuit global des patients porteurs de pompe. Cependant, la mise en place, entre autres, d’une formation systématique des infirmiers, le référencement d’une aiguille de Huber sécurisée et plus robuste et la prescription informatisée anticipée, nous a permis d’améliorer la sécurisation de ce circuit.
Mots clés : Pompes intrathécales, Circuit de remplissage, Sécurisation du processus de soins, AMDEC, Evènements indésirables