LA ZONE À ATMOSPHÈRE CONTRÔLÉE DES ERREURS : UN OUTIL LUDIQUE DE FORMATION CONTINUE POUR LES PRÉPARATEURS EN PHARMACIE HOSPITALIÈRE
Réf. 028 PP
Oral
Killian CARNET LE PROVOST1, Clotilde LE TIEC1, Flore ROY-EMA1, Sylvie RASPAUD1, Julia ROUSSEAU1
1 : Pharmacie à usage intérieur, Hôpital Bicêtre, 78, rue du Général Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre
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Résumé du poster
Introduction : La zone à atmosphère contrôlée (ZAC) des erreurs est un outil de simulation en santé inspiré du concept de la « chambre des erreurs ». Il s’agit d’un exercice pédagogique de sensibilisation par l’erreur développé pour le personnel des unités de production d’anticancéreux, dans le but d’améliorer les pratiques et la gestion des risques. L’objectif était à la fois d’effectuer une formation continue ludique et un état des lieux des acquis des préparateurs en pharmacie hospitalière (PPH) de l’unité, afin de proposer des axes d’amélioration dans leur formation.
Matériels & méthode : La mise en situation a été organisée sur 3 demi-journées avec 3 groupes de PPH, et l’arrêt de la production sur un des 2 isolateurs de la ZAC. Ainsi, 3 scénarios comprenant 17 erreurs dont 6 communes, ont été élaborés. La répartition des erreurs a été aléatoire à partir d’une liste de 45 erreurs basée sur la littérature et le relevé des non-conformités. Les thématiques abordées portaient sur le circuit des déchets, les consommables, l’hygiène et l’asepsie, les locaux et équipements, les règles de sécurité et la gestion des risques, et les traitements médicamenteux. La mise en place des erreurs a été effectuée la veille du passage de chaque groupe. Chaque PPH a bénéficié de 15 minutes pour déceler les 17 erreurs, puis de 10 minutes de débriefing individuel. Un questionnaire de satisfaction a permis notamment d’évaluer l’explication de la méthodologie, la difficulté des erreurs, l’aspect ludique et les axes d’amélioration possibles.
Résultats & discussion : Le taux de participation était de 80 % (8 PPH sur 10). En moyenne, 11,6 erreurs sur 17 (68 %) ont été détectées, avec des scores minimum et maximum de respectivement 10/17 (59 %), et 13/17 (76 %). Les scores complets des 3 groupes étaient homogènes avec 23/34 (68 %) pour le groupe 1 (2 PPH), et 35/51 (69 %) pour les groupes 2 (3 PPH) et 3 (3 PPH), témoignant d’une formation initiale uniforme. Les scores généraux par thématiques ont été de 15/16 (94 %) pour le circuit des déchets, 14/16 (88 %) pour les règles de sécurité et la gestion des risques, 13/16 (81 %) pour les locaux et équipements, 25/32 (78 %) pour les consommables, 18/24 (75 %) pour l’hygiène et l’asepsie, et 8/32 (25 %) pour les traitements médicamenteux. Aucun PPH n’a été en mesure de détecter l’erreur de priorisation des paniers, mais 88 % ont détecté la présence d’une poche de solvant périmée, et 100% l’erreur de tri des déchets. Tous les points évalués dans le questionnaire de satisfaction ont obtenu des scores « très satisfaisant » ou « satisfaisant » à plus de 75 %, avec comme amélioration principale l’augmentation de la durée du passage.
Conclusion : L‘impact organisationnel de cet exercice a été conséquent sur les journées de production. Néanmoins, il aura permis de réaliser une formation continue des PPH et un état des lieux de leurs connaissances sur des thématiques variées. La ZAC des erreurs, formation ludique, interactive et appréciée, sera reconduite annuellement. Des staffs sur les doses maximales, la priorisation de la production, ainsi que sur l’hygiène et l’asepsie seront planifiés prochainement.
Mots clés : Chambre des erreurs, Formation continue, Simulation en santé, Evaluation des pratiques, Anticancéreux injectables
Matériels & méthode : La mise en situation a été organisée sur 3 demi-journées avec 3 groupes de PPH, et l’arrêt de la production sur un des 2 isolateurs de la ZAC. Ainsi, 3 scénarios comprenant 17 erreurs dont 6 communes, ont été élaborés. La répartition des erreurs a été aléatoire à partir d’une liste de 45 erreurs basée sur la littérature et le relevé des non-conformités. Les thématiques abordées portaient sur le circuit des déchets, les consommables, l’hygiène et l’asepsie, les locaux et équipements, les règles de sécurité et la gestion des risques, et les traitements médicamenteux. La mise en place des erreurs a été effectuée la veille du passage de chaque groupe. Chaque PPH a bénéficié de 15 minutes pour déceler les 17 erreurs, puis de 10 minutes de débriefing individuel. Un questionnaire de satisfaction a permis notamment d’évaluer l’explication de la méthodologie, la difficulté des erreurs, l’aspect ludique et les axes d’amélioration possibles.
Résultats & discussion : Le taux de participation était de 80 % (8 PPH sur 10). En moyenne, 11,6 erreurs sur 17 (68 %) ont été détectées, avec des scores minimum et maximum de respectivement 10/17 (59 %), et 13/17 (76 %). Les scores complets des 3 groupes étaient homogènes avec 23/34 (68 %) pour le groupe 1 (2 PPH), et 35/51 (69 %) pour les groupes 2 (3 PPH) et 3 (3 PPH), témoignant d’une formation initiale uniforme. Les scores généraux par thématiques ont été de 15/16 (94 %) pour le circuit des déchets, 14/16 (88 %) pour les règles de sécurité et la gestion des risques, 13/16 (81 %) pour les locaux et équipements, 25/32 (78 %) pour les consommables, 18/24 (75 %) pour l’hygiène et l’asepsie, et 8/32 (25 %) pour les traitements médicamenteux. Aucun PPH n’a été en mesure de détecter l’erreur de priorisation des paniers, mais 88 % ont détecté la présence d’une poche de solvant périmée, et 100% l’erreur de tri des déchets. Tous les points évalués dans le questionnaire de satisfaction ont obtenu des scores « très satisfaisant » ou « satisfaisant » à plus de 75 %, avec comme amélioration principale l’augmentation de la durée du passage.
Conclusion : L‘impact organisationnel de cet exercice a été conséquent sur les journées de production. Néanmoins, il aura permis de réaliser une formation continue des PPH et un état des lieux de leurs connaissances sur des thématiques variées. La ZAC des erreurs, formation ludique, interactive et appréciée, sera reconduite annuellement. Des staffs sur les doses maximales, la priorisation de la production, ainsi que sur l’hygiène et l’asepsie seront planifiés prochainement.
Mots clés : Chambre des erreurs, Formation continue, Simulation en santé, Evaluation des pratiques, Anticancéreux injectables