L’ISOLATEUR DES ERREURS : JOUER, APPRENDRE ET PROGRESSER
Réf. 028 PP
Oral
Laetitia AROUL1, Binta TRAORE1, Thierry TANG1, Laurence BISSEUX1, Sara BELHADJ1, Fadwa EL KOUARI1
1 : Pharmacie, GHI Le Raincy Montfermeil, 10 Rue du Général Leclerc, 93370 Montfermeil
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Résumé du poster
Introduction : La préparation des anticancéreux est une étape critique du circuit du médicament nécessitant un respect strict des Bonnes Pratiques de Préparation. La formation continue et l’évaluation régulière des compétences du personnel sont donc indispensables. Afin de rendre la formation plus ludique, un outil pédagogique d’isolateur des erreurs est développé.
L’objectif de ce travail est de mettre en place un isolateur des erreurs pour évaluer les compétences du personnel, renforcer la vigilance et améliorer la qualité des préparations.
Matériels & méthode : Deux scenari ont été élaborés par 1 externe en pharmacie, 1 pharmacien et 1 préparateur en pharmacie hospitalière (PPH) expérimenté, à partir de recherches bibliographiques et d’une analyse des non-conformités recensées. Deux séances de simulation ont été organisées avec un ancien isolateur, comprenant chacune 16 erreurs réparties en 6 catégories : hygiène, manipulation, matériel, traçabilité, conformité du produit, organisation de l’environnement. Chaque session incluait un briefing, une mise en situation individuelle (20 min) et un débriefing collectif. L’évaluation reposait sur une grille d’observation, un QCM post-débriefing et un questionnaire de satisfaction.
Résultats & discussion : Onze personnes (7 PPH et 4 pharmaciens) ont participé à l’exercice (séance 1 : 4 PPH, 1 pharmacien ; séance 2 : 3 PPH, 3 pharmaciens). La détection moyenne des erreurs était de 67,5% à la 1ère séance (11±2,5 /16) et de 59,4% à la 2e séance (9,5±2 /16). Quatre erreurs ont été détectées par 100% des participants à la séance 1, trois à la séance 2. Lors de la 2e séance, 2 erreurs n’ont été repérées par aucun participant. Des erreurs « hors grille » ont été identifiées, témoignant d’une vigilance au-delà du scénario. Le QCM post-débriefing a révélé des scores élevés et homogènes (moyenne de 12,5±1 /15). La satisfaction était très élevée : 100% jugent l’expérience utile, 92% estiment qu’elle améliore la sécurité et 100% la recommandent et renouvelleraient l’expérience. Le temps est jugé suffisant par 62%. Les améliorations proposées concernaient le format (virtuel/vidéo) et l’éclairage.
Les résultats sont conformes aux attentes pédagogiques et comparables entre les deux séances. Les erreurs évidentes sont bien repérées, tandis que les plus complexes font l’objet de rappels renforcés. Les PPH nouvellement formés ont obtenu de meilleurs résultats, traduisant une vigilance accrue. Des biais peuvent expliquer les écarts de notes : stress, nature des erreurs, composition des groupes, hétérogénéité d’expérience. Les résultats du QCM révèlent une bonne assimilation des connaissances abordées lors du débriefing.
Conclusion : L’isolateur des erreurs est apprécié par l’équipe et apparaît comme un outil ludique et pertinent pour évaluer les compétences et renforcer la vigilance du personnel. L’outil sera désormais intégré dans la formation continue avec une mise à jour régulière. L’apprentissage par l’erreur sera également étendu aux autres secteurs de la pharmacie.
Mots clés : Simulation, Formation continue, Préparations, Anticancéreux, Vigilance
L’objectif de ce travail est de mettre en place un isolateur des erreurs pour évaluer les compétences du personnel, renforcer la vigilance et améliorer la qualité des préparations.
Matériels & méthode : Deux scenari ont été élaborés par 1 externe en pharmacie, 1 pharmacien et 1 préparateur en pharmacie hospitalière (PPH) expérimenté, à partir de recherches bibliographiques et d’une analyse des non-conformités recensées. Deux séances de simulation ont été organisées avec un ancien isolateur, comprenant chacune 16 erreurs réparties en 6 catégories : hygiène, manipulation, matériel, traçabilité, conformité du produit, organisation de l’environnement. Chaque session incluait un briefing, une mise en situation individuelle (20 min) et un débriefing collectif. L’évaluation reposait sur une grille d’observation, un QCM post-débriefing et un questionnaire de satisfaction.
Résultats & discussion : Onze personnes (7 PPH et 4 pharmaciens) ont participé à l’exercice (séance 1 : 4 PPH, 1 pharmacien ; séance 2 : 3 PPH, 3 pharmaciens). La détection moyenne des erreurs était de 67,5% à la 1ère séance (11±2,5 /16) et de 59,4% à la 2e séance (9,5±2 /16). Quatre erreurs ont été détectées par 100% des participants à la séance 1, trois à la séance 2. Lors de la 2e séance, 2 erreurs n’ont été repérées par aucun participant. Des erreurs « hors grille » ont été identifiées, témoignant d’une vigilance au-delà du scénario. Le QCM post-débriefing a révélé des scores élevés et homogènes (moyenne de 12,5±1 /15). La satisfaction était très élevée : 100% jugent l’expérience utile, 92% estiment qu’elle améliore la sécurité et 100% la recommandent et renouvelleraient l’expérience. Le temps est jugé suffisant par 62%. Les améliorations proposées concernaient le format (virtuel/vidéo) et l’éclairage.
Les résultats sont conformes aux attentes pédagogiques et comparables entre les deux séances. Les erreurs évidentes sont bien repérées, tandis que les plus complexes font l’objet de rappels renforcés. Les PPH nouvellement formés ont obtenu de meilleurs résultats, traduisant une vigilance accrue. Des biais peuvent expliquer les écarts de notes : stress, nature des erreurs, composition des groupes, hétérogénéité d’expérience. Les résultats du QCM révèlent une bonne assimilation des connaissances abordées lors du débriefing.
Conclusion : L’isolateur des erreurs est apprécié par l’équipe et apparaît comme un outil ludique et pertinent pour évaluer les compétences et renforcer la vigilance du personnel. L’outil sera désormais intégré dans la formation continue avec une mise à jour régulière. L’apprentissage par l’erreur sera également étendu aux autres secteurs de la pharmacie.
Mots clés : Simulation, Formation continue, Préparations, Anticancéreux, Vigilance