APPRENDRE DE SES ERREURS : SIMULATION D’UNE UNITÉ DE RECONSTITUTION CENTRALISÉE DE PRÉPARATIONS CYTOTOXIQUES
Réf. 045 PT
Oral
Stéphanie MARRY1, Camille COTTERET-COUVÉ1, Richard LOEUILLET1, Margaux VIDEAU1, Salvatore CISTERNINO1, Joël SCHLATTER1
1 : Pharmacie, Necker, 149 rue de Sèvres, 75015 Paris
Résumé du poster
Introduction : Inspirée de la « chambre des erreurs », une unité de reconstitution centralisée (URC) de préparations cytotoxiques a été dupliquée avec l’insertion d’erreurs estimées à haut risque. L’objectif était d’évaluer le niveau de formation et de connaissances du personnel affecté à l’URC et du personnel participant aux gardes et astreintes de l’activité.
Matériels & méthode : Un groupe d’experts formé de 2 pharmaciens, 1 préparateur référent et 1 externe a construit une réplique de l’URC en 3 parties correspondant à la paillasse de préparation du matériel, l’isolateur et la paillasse de dispensation. Dans cette unité, ont été insérées 14 erreurs identifiées comme critiques. Un questionnaire anonyme a été élaboré en trois parties : les caractéristiques du participant, les erreurs à trouver, la satisfaction du participant. Les situations étaient sélectionnées en fonction de la fréquence possible de l’erreur et du risque élevé pour le patient. Elles concernaient des erreurs de lot, de dispositif médical, de stabilité, de dosage, techniques. L’atelier était ouvert à tout type de personnel quelque soit son niveau d’expérience. L’analyse statistique a été réalisée par le groupe d’experts sur l’impact du niveau d’expérience et du statut des participants, les erreurs les plus fréquentes.
Résultats & discussion : Un total de 20 personnes (8 pharmaciens, 3 internes, 2 cadres et 7 préparateurs) a participé à l’exercice de simulation. Le taux moyen d’erreurs retrouvé était de 58,6% (55,7% pour les pharmaciens, 61,4% pour les préparateurs). Aucune différence significative n´a été retrouvée entre les scores des pharmaciens, des internes en pharmacie et des préparateurs en pharmacie.
Les 3 erreurs les plus retrouvées étaient : la présence d’une préparation déjà faite ne correspondant pas à la fiche de fabrication en cours (95%), un solvant inadapté (95%) et une mauvaise conservation (84%). Les 3 erreurs les moins trouvées étaient : des conditions de stérilisation du matériel inadaptées (16%), un surdosage (26%) et une discordance à la dispensation (32%). Des erreurs ont été plus identifiées par les préparateurs : la contamination chimique (75% versus 36% pour les pharmaciens) et les conditions de préparation inadaptées (63% versus 36%). Les pharmaciens ont été plus attentifs sur la dispensation (45% versus 13% pour les préparateurs). Le taux de satisfaction était de 95%, l’atelier répondant en grande partie à leurs attentes.
Conclusion : Il s’agit du premier atelier de simulation de ce type organisé au sein de la pharmacie de notre hôpital. Le nombre de participants ainsi que leur satisfaction sont de bons indicateurs de la réussite de notre atelier. La simulation des erreurs dans une URC a surtout mis en évidence l’importance de la formation initiale mais aussi continue.
Mots clés : chimiothérapies, formation, simulation
Matériels & méthode : Un groupe d’experts formé de 2 pharmaciens, 1 préparateur référent et 1 externe a construit une réplique de l’URC en 3 parties correspondant à la paillasse de préparation du matériel, l’isolateur et la paillasse de dispensation. Dans cette unité, ont été insérées 14 erreurs identifiées comme critiques. Un questionnaire anonyme a été élaboré en trois parties : les caractéristiques du participant, les erreurs à trouver, la satisfaction du participant. Les situations étaient sélectionnées en fonction de la fréquence possible de l’erreur et du risque élevé pour le patient. Elles concernaient des erreurs de lot, de dispositif médical, de stabilité, de dosage, techniques. L’atelier était ouvert à tout type de personnel quelque soit son niveau d’expérience. L’analyse statistique a été réalisée par le groupe d’experts sur l’impact du niveau d’expérience et du statut des participants, les erreurs les plus fréquentes.
Résultats & discussion : Un total de 20 personnes (8 pharmaciens, 3 internes, 2 cadres et 7 préparateurs) a participé à l’exercice de simulation. Le taux moyen d’erreurs retrouvé était de 58,6% (55,7% pour les pharmaciens, 61,4% pour les préparateurs). Aucune différence significative n´a été retrouvée entre les scores des pharmaciens, des internes en pharmacie et des préparateurs en pharmacie.
Les 3 erreurs les plus retrouvées étaient : la présence d’une préparation déjà faite ne correspondant pas à la fiche de fabrication en cours (95%), un solvant inadapté (95%) et une mauvaise conservation (84%). Les 3 erreurs les moins trouvées étaient : des conditions de stérilisation du matériel inadaptées (16%), un surdosage (26%) et une discordance à la dispensation (32%). Des erreurs ont été plus identifiées par les préparateurs : la contamination chimique (75% versus 36% pour les pharmaciens) et les conditions de préparation inadaptées (63% versus 36%). Les pharmaciens ont été plus attentifs sur la dispensation (45% versus 13% pour les préparateurs). Le taux de satisfaction était de 95%, l’atelier répondant en grande partie à leurs attentes.
Conclusion : Il s’agit du premier atelier de simulation de ce type organisé au sein de la pharmacie de notre hôpital. Le nombre de participants ainsi que leur satisfaction sont de bons indicateurs de la réussite de notre atelier. La simulation des erreurs dans une URC a surtout mis en évidence l’importance de la formation initiale mais aussi continue.
Mots clés : chimiothérapies, formation, simulation